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      EN

      【全國腫瘤防治宣傳周】宮頸癌的預防和治療

      發布時間 2020.04.22

      宮頸癌為女性常見惡性腫瘤之一,其全球發病率僅次于乳腺癌、結直腸癌,排在第三位;死亡率僅次于乳腺癌、肺癌及結直腸癌,排在第四位。在發展中國家,其新發病率及死亡率均僅次于乳腺癌,位于第二位。但是,宮頸癌是可防可治的惡性腫瘤,我們完全有理由坦然應對。

      宮頸癌的流行病學

      世界衛生組織 (WHO) 發布 2018 年全球新發宮頸癌病例約 56.9 萬,死亡約 31.1 萬,其中 84% 的病例發生在發展中國家。而且近年來宮頸癌的發病人群日趨年輕化,嚴重影響女性身心健康。它已成為全球性公共衛生問題。由于宮頸癌的病因較為明確,為我們的有效防治提供了機遇。

      宮頸癌的病因

      人乳頭瘤病毒 (HPV) 感染是宮頸癌發生的主要原因。幾乎所有的宮頸癌都和 HPV 感染相關。HPV 感染可分為兩類:即致癌型感染和非致癌型感染。HPV 感染最常見于青少年和 20 多歲女性。大多數 HPV 感染是暫時的,且引起疾病進展的風險很小,只有很少一部分感染具有持續性。大多數情況下人體的免疫系統可以清除 HPV 感染,只有少數女性持續高危 HPV 感染,才會導致宮頸癌前病變并進一步發展為宮頸癌。HPV 感染持續存在的因素尚不明確。HPV 的不同病毒株具有不同的持續感染能力。目前發現  HPV 16 型和 18 型的病毒株與宮頸癌的發生密切相關,是高危型 HPV 病毒株。其中 HPV 16  型致癌風險最高,約占全球宮頸癌病例的 55%-60%。其次是  HPV 18 型,約占 10%-15%。另有其他 12 個病毒株與宮頸癌的發生也有關,但致癌作用較弱。文獻報道:100%宮頸鱗癌及 70%宮頸腺癌的發病必要條件是高危 HPV 的持續感染  (間隔一年以上連續兩次檢測出同一高危型的 HPV 病毒株) 。

      下列危險因素會增加 HPV 的持續感染,進而增加宮頸癌的發生機率:

      ① 免疫功能低下者。如 HIV 患者、器官移植后服用抗排異藥物者,機體抵抗 HPV 感染的能力下降。

      ② 過早發生性行為和多個性伴侶,感染 HPV 的機率高于其他女性。

      ③ 吸煙。吸煙時間越長、吸煙量越大,HPV 感染后患宮頸癌的風險越高。

      ④ 多孕多產。

      ⑤ 其他病原體誘發的生殖道感染。

      宮頸病變的自然病程

      急性 HPV 感染后宮頸會出現低級別上皮內瘤變 (CIN1) 。大多數青年女性,尤其 21 歲以下的女性,在 CIN1 期間能夠產生有效的免疫反應,從而在平均 8 個月的時間里清除病毒;或在 8~24 個月內將病毒載量降低到無法測出的水平。隨著感染的清除,該人群的絕大多數宮頸瘤變也將自發消失。CIN1 是急性 HPV 感染的一種表現,病變消退至正常的概率很高,故目前的處理建議是定期隨訪,而不是治療。CIN2 代表了一個低級別病變和高級別病變共同存在的混合類別,而不是一個特定的中間病變,不易通過組織病理學來區分。目前宮頸病理學會取消了 CIN2 作為一個單獨的病理類別。初始 HPV 感染 1 年和 2 年后,感染仍然持續存在則強烈預示著發生高級別上皮內瘤變 (CIN3)  ,此時患癌的風險增加了。CIN3 具有發展為宮頸浸潤癌的重大風險。一項研究報道指未經治療的 CIN3 在 30 年內宮頸浸潤癌累計發病率為 30.1%。因此 CIN3 是宮頸癌的癌前病變。而它的病變進展非常緩慢。以往的防癌普查發現,從 CIN3 演化為宮頸癌的平均時間是 10 年,表明癌前狀態可持續很長時間。這種相當緩慢的病程適用于通過篩查來發現癌前病變和早期癌。對 CIN3 進行治療的手段包括宮頸錐切、放療、冷凍治療等,這些治療可以預防其發展為宮頸癌,因此宮頸癌是可以預防的疾病。

      宮頸癌的臨床表現

      宮頸癌主要的臨床表現為:

      陰道出血:早期患者可無任何癥狀,大多數通過篩查發現。隨著疾病的進展,患者會出現接觸性陰道出血,如性生活、婦科檢查后陰道出血;少數患者有經期延長、經量增多等;老年患者為絕經后陰道出血。

      陰道排液:陰道異常排液,可以是白色、血性、水樣等,伴感染時可有惡臭。

      其他組織或器官受侵犯的癥狀:如腫瘤侵犯壓迫直腸、膀胱、盆腔神經等,會出現尿頻、尿急、肛門墜脹、大小便困難、下腹痛、腰骶部疼痛等癥狀。

      宮頸癌發展到晚期時,患者會出現乏力、消瘦、貧血、下肢水腫等全身癥狀。

      宮頸癌的檢查

      宮頸癌的檢查主要包括有:

      專科檢查。患者篩查異常或出現癥狀應到婦科門診或腫瘤專科醫院婦瘤科門診進行全面的體格檢查:包括全身淺表淋巴結,如鎖骨上和腹股溝淋巴結檢查;詳細的婦科檢查:包括雙合診和三合診,為確定腫瘤分期提供參考。

      宮頸細胞學及 HPV 檢查。醫生使用小刷子樣取樣器從宮頸部位獲取細胞送檢,做細胞學診斷和 HPV 檢測,可從中發現宮頸癌前病變和宮頸癌細胞。

      陰道鏡檢查。細胞學檢查有異常或醫生認為有必要時可以做陰道鏡檢查。此舉可以增加病變的檢出率。陰道鏡檢查前 72 小時禁止性生活,前 48 小時禁止陰道沖洗和用藥,避免影響檢查結果。

      宮頸活體組織檢查(簡稱活檢)。宮頸等部位有肉眼可見腫瘤樣病變時,可直接進行活檢。若宮頸涂片陽性、高危 HPV 檢測陽性,臨床高度懷疑宮頸癌但宮頸未見明確肉眼可見腫瘤病變時,可在陰道鏡下多點活檢。活檢組織送病理科做病理檢查,病理檢查是確診宮頸癌和癌前病變的標準。

      影像學檢查。可以做經陰道的超聲檢查、盆腔 MRI (有子宮節育環可做 CT)、腹股溝及頸部彩超、胸部正側位片或胸部 CT、腹部 CT 或 B 超等,有條件可做 PET-CT,確定腫瘤大小、與周圍組織的關系、侵犯范圍、有無轉移等,明確分期,確定治療方案。

      腫瘤標記物檢查。主要是通過抽血去檢測鱗癌相關抗原 (SCC) 和細胞角蛋白片段 211 (CYFRA211),此外可以檢測癌胚抗原 (CEA) 、CA19-9 等。

      宮頸癌的診斷

      定性診斷:可分為大體分型及病理診斷。大體分型根據體格檢查結合影像表現等分為光滑型、糜爛型、菜花型、結節型、潰瘍型。病理診斷通過活檢 HE 染色,結合免疫組化,參考 WHO 子宮頸癌組織學分類。新發宮頸癌中,歐美國家 80% 為鱗癌,20% 為腺癌,中國 85% 以上為鱗癌,腺癌約 10%,其他病理類型少見,有腺鱗癌,小細胞癌,肉瘤等。

      定位診斷:通過體格檢查、影像學檢查、病理活檢等,明確原發腫瘤部位及其侵犯范圍,區域淋巴結、腹主動脈旁淋巴結、縱隔淋巴結、左鎖上淋巴結等轉移情況,肺、肝、骨等遠處轉移情況。通過這些檢查可以明確疾病的分期。目前分期的方法多采用 FIGO2018 分期,分為 I~IV 期。

      宮頸癌的治療

      宮頸癌的治療方法包括手術、放療、化療、靶向治療和免疫治療。

      手術:適用于 I~IIa 期的早期宮頸癌,其中 Ⅰa、Ⅰb1、Ⅰb2、Ⅱa1 期首選手術。Ⅰb3 和 Ⅱa2 期可考慮手術或放療。Ia1 期有生育要求者可考慮宮頸錐切術,其他是做根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術。

      放療:IIb~Iva 期宮頸癌首選根治性放療及同期化療;I~IIa 期不能耐受手術或不愿手術者可進行根治性放療,宮頸腫瘤大于 4cm 建議同期化療;早期患者術后病理提示有放療指征者需要做術后輔助放療。放療包括外照射放療和近距離放療兩部分。

      化療:局部晚期宮頸癌首選同期放化療,晚期轉移性 (IVb 期) 宮頸癌以化療為主,輔以個體化治療 (姑息性放療、生物治療、最好的支持治療等) 。

      靶向治療和免疫治療:目前主要用于晚期和復發的患者。

      宮頸癌分期越早,治愈率越高,預后越好。文獻報道宮頸鱗癌患者的 5 年生存率早 I 期患者為 94.6%,II 期為 85.2%,III 期為 63.2%,IV 期為 17.7%。

      宮頸癌的隨訪

      宮頸癌患者治療后應定期隨訪。隨診時間:初始 2 年內,每 3~6 月一次,第 3~5 年,每 6 月~12 月一次,5 年后,每年 1 次。隨診內容包括:醫生了解患者的癥狀、醫生進行體格檢查、腫瘤標記物檢測、影像學檢查、宮頸或陰道細胞學檢查、高危 HPV 檢測等,必要時進行活檢。

      宮頸癌的預防

      接種 HPV 疫苗。常見高危型 HPV 疫苗的問世促進了宮頸癌的一級預防。宮頸癌是目前為止唯一病因明確可防可治的惡性腫瘤。宮頸癌的發生與高危 HPV 的持續感染有關,接種預防性 HPV 疫苗可以有效降低持續型 HPV 感染,預防宮頸癌的發生。

      目前 FDA 已經批準了三種 HPV 疫苗:

      ① 二價疫苗,包括針對 HPV 16 和  HPV 18 型病毒株;

      ② 四價疫苗,包括針對 HPV 16 、HPV 18 、HPV 6 、HPV 11 病毒株;

      ③ 九價疫苗,除了包括上述四種高危 HPV 病毒株外,還覆蓋了另外 5 種高風險病毒株。

      美國婦產科學院推薦對 9~26 歲女性進行疫苗接種。世界衛生組織建議 HPV 疫苗的主要目標人群為 9~14 歲未發生性行為的女孩,15 歲以上女性或男性為次要目標人群。二價疫苗只適合 9~25 歲女性接種,四價和九價男女均可接種。其中四階疫苗適合 20~45 歲 ,九階疫苗適合 16~26 歲。鑒于 HPV 疫苗的高度保護作用及未接種疫苗女性病毒感染的風險,符合條件者應當及時進行疫苗接種。原則上是越早接種,預防效果越好。

      篩查。定期的宮頸癌篩查,能夠及早發現宮頸癌前病變,及時治愈宮頸癌前病變,有效預防宮頸癌的發生,減少宮頸癌的發病率和死亡率。自宮頸癌篩查措施普及以來,美國宮頸癌的死亡率已大幅度降低。美國宮頸癌篩查指南建議:除 HIV 感染婦女外,不論初次性生活的年齡或是否存在其他行為相關的危險因素,21 歲以下女性不建議宮頸癌篩查;21~29 歲有性生活的女性每 3 年進行 1 次宮頸涂片細胞學篩查;30~65 歲的女性每 5 年進行 1 次宮頸涂片細胞學和 HPV 檢測聯合篩查或每 3 年進行 1 次宮頸涂片細胞學篩查。中國子宮頸癌綜合防控指南推薦從 25 歲開始進行宮頸癌篩查,65 歲以上女性,若以往 10 年內連續 3 次宮頸涂片無異常或連續 2 次 HPV 檢測陰性,無癌前病變史,可以不繼續篩查。篩查要注意避開月經期,前 24 小時內無性生活,不做陰道灌洗和上藥,保持外陰清潔。值得注意的是,接種 HPV 疫苗并不能代替宮頸癌篩查。

      未來宮頸癌篩查的發展趨勢是實行居家宮頸癌篩查,即通過受檢婦女在家里完成陰道口分泌物的收集,就可以完成宮頸癌的篩查工作。我們希望這項技術可以很快落地廣州地區。

      總而言之,宮頸癌是可防可治的疾病,建議廣大女性改善生活方式,注意生殖道健康和衛生;避免不潔性生活,減少性伴侶;戒煙,增加免疫力,減少病毒感染的機會。適齡女性最好在首次性行為前接受 HPV 疫苗注射,越早接種越好。25 歲以上的女性應規律的進行宮頸癌篩查,及早發現并治療癌前病變,降低宮頸癌的發病率和死亡率。

      特約撰稿人   ▏劉曉清

      全國腫瘤防治宣傳周組稿  ▏中國抗癌協會腫瘤微環境專業委員會

      專家介紹

      劉曉清 


      廣州泰和腫瘤醫院

      放療部副主任醫師 

      醫學碩士

      中山大學腫瘤防治中心腫瘤放射治療專業碩士,從事臨床腫瘤放化療工作 21 年。擅長鼻咽癌、頭頸腫瘤、肺癌、食管癌、乳腺癌、直腸癌、子宮頸癌、中樞神經系統腫瘤等各類惡性腫瘤的三維適形放療、調強放療計劃的設計與實施;腦轉移、骨轉移、上腔靜脈壓迫癥等急癥的姑息放療;婦科腫瘤的腔內放射治療以及插植治療;并將其與化療、靶向治療、手術、介入、中醫藥等治療手段有機結合,達到最好的治療效果。


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